Com exceção dos novos investimentos em saúde, os estabelecimentos que já existem e na situação que se encontram são as instalações que o público usuário deverá utilizar em uma situação de desastre. Nesse sentido, constitui uma preocupação principal conhecer o nível de segurança destas edificações com o objetivo de implementar as medidas corretivas e que permitam organizar as redes de serviços para atender as demandas que possam se apresentar.

Tem-se determinado que o transtorno funcional é a principal causa de falta de serviços dos estabelecimentos de saúde depois de um desastre, apesar das medidas necessárias para evitar isto requererem um investimento significativamente menor. Mudar esta situação é um importante desafio nos planos técnico, político e de gestão.

Por outro lado, tem-se verificado que a cada dia se destinam menos recursos para a manutenção preventiva dos estabelecimentos de saúde existentes, seja por falta de orçamento, ausência de especialistas e deficiente capacitação, principalmente em temas de gestão da manutenção preventiva frente aos desastres. Tudo isso limita as ações aos reparos corretivos, quando se produz o dano ou mau funcionamento, postergando-se ou eliminando as ações preventivas.

Como veremos no presente parágrafo, a fim de implementar a redução da vulnerabilidade nos serviços de saúde existentes, como ponto de partida, se requer diagnosticar o nível de segurança dos estabelecimentos sanitários frente aos desastres, para que mediante a priorização de intervenções, se possam aplicar as medidas de mitigação - estrutural, não-estrutural e funcional - apropriadas.

Finalmente, cabe indicar que para melhorar a segurança de um estabelecimento de saúde existente, necessita-se de uma ativa participação do pessoal de saúde, que deve velar pela redução de riscos de seu lugar de trabalho, tanto para o processo de identificação de riscos, como para a gestão e/ou aplicação de medidas corretivas, assim como para apoiar os preparativos para uma resposta eficaz.

Conheça mais informação sobre o processo de proteção dos serviços de saúde existentes frente a emergências e desastres:

1- Diagnóstico do nível de segurança

A ausência de informação precisa e atualizada sobre a quantidade e condições de segurança do recurso físico em saúde, e a existência de estabelecimentos de saúde dispersos e de difícil acesso, tem dificultado a quantificação dos estabelecimentos de saúde inseguros e o impacto de sua vulnerabilidade.

Para identificar por onde começar é preciso, conhecer o nível de segurança das instalações de saúde antes que ocorra o desastre, com o objetivo de identificar os elementos que requerem ser melhorados assim como também priorizar a intervenção nos estabelecimentos que, por sua natureza, localização ou importância, devem seguir em funcionamento durante um desastre.

Existem diversas ferramentas para realizar estudos de vulnerabilidade, baseados em métodos qualitativos ou quantitativos, mas somente algumas delas são específicas para estabelecimentos de saúde, que por suas características de funcionamento e de provisão de serviços, são especialmente vulneráveis. Assim mesmo, durante um tempo se promoveu o desenvolvimento de complexos estudos de vulnerabilidade, como se realizou no Equador ou em diversos lugares da região, mas dado seu alto custo e falta de operacionalização, se optou por gerar ferramentas que, de uma forma mais simples, permitam conhecer a capacidade da resposta hospitalar frente desastres.

Foi nesta perspectiva que a OPAS, com o apoio de um grupo de especialistas de diferentes países, elaborou o Índice de Segurança Hospitalaria (ISH) como uma ferramenta de avaliação rápida e confiável, que proporciona uma idéia imediata do nível de segurança de um hospital, como instalação fundamental que deve seguir funcionando logo após um evento adverso.

O ISH é um instrumento técnico de medição que, através de uma lista de verificação e um modelo matemático, leva em consideração a localização geográfica, a estrutura do edifício, os componentes não-estruturais e a organização do hospital, para obter um valor numérico que aporta uma idéia da probabilidade que tem um estabelecimento de saúde de continuar funcionando depois de um desastre. No entanto este índice não substitui uma avaliação exaustiva da vulnerabilidade, que se pode usar como sistema qualitativo de avaliação, que facilita a priorização de ações nas instalações de saúde.

Com este índice as autoridades podem determinar de forma rápida as esferas nas quais seria mais eficiente uma intervenção, com o objetivo de melhorar a segurança nos estabelecimentos de saúde; assim como também reconhecer as vulnerabilidades existentes, para planejar ações de preparo para a resposta mais realistas. A segurança hospitalar não deve ser considerada como uma situação de tudo ou nada, mas como algo que se pode aperfeiçoar gradualmente.

Por outro lado, além da utilidade que pode oferecer a um hospital, a aplicação do ISH tem resultados benéficos no fortalecimento das redes de saúde. Dado que em uma situação de desastre, as redes se ativam para atender as pessoas afetadas, necessitam-se conhecer a segurança dos diferentes estabelecimentos de saúde, grandes e pequenos, para planejar a resposta articulada do setor saúde frente desastres. Frente esta situação, complementando o esforço do ISH, preparou-se uma ferramenta que permite avaliar a segurança de estabelecimentos de saúde de menor nível de complexidade.

2- Priorização de intervenções

Fazer com que todos os estabelecimentos de saúde sejam seguros frente aos desastres representa um grande desafio para todos os países, tanto pela quantidade de estabelecimentos de saúde como pelo investimento necessário para melhorar seu nível de segurança. Por isso é necessário priorizar ações, tanto no nível das redes de saúde, como dentro das mesmas instalações, de modo que o ISH pode ajudar esta tarefa.

A lista de verificações do ISH contém uma série de variáveis de avaliação, as quais aplicando padrões de segurança resultam em pesos relativos a cada aspecto avaliado, para obter ao final um valor numérico que expressa a segurança do hospital.

Estes pesos relativos refletem a importância do aspecto avaliado na segurança integral do estabelecimento. Aqueles de maior incidência no resultado final são identificados no modelo matemático ressaltados em cor amarelo. Isto por sua vez facilita a priorização das ações corretivas.

A fim de facilitar o seguimento da iniciativa que não deve terminar com a aplicação do ISH, é recomendável a elaboração de um plano de intervenção que estabeleça os passos a seguir. Esta ferramenta de planejamento se alimenta da informação da avaliação para estabelecer: ações a desenvolver, prazos, prioridades, responsabilidades dentro da instituição, e identifica os recursos necessários para sua implementação.

Dado que melhorar a segurança das instalações de saúde em situações de emergências é uma responsabilidade coletiva e implica a participação ativa de autoridades locais, instituições intersetoriais, profissionais de diversas disciplinas e comunidade em geral, o Plano de Intervenção pode ser empregado para articular diversos atores nesta tarefa, incluindo o pessoal de saúde, cujo trabalho pode contribuir para aumentar ou reduzir o risco de seu lugar de trabalho.

No nível das redes de serviços de saúde, o ISH permite intervir nos estabelecimentos de saúde estratégicos, que constituem parte essencial da rede em emergências e desastres. Assim mesmo, nos preparativos de resposta frente desastres da rede, se poderá diferenciar os estabelecimentos seguros, que continuarão oferecendo serviços, daqueles que reduzirão sua capacidade operativa ou daqueles outros que, mesmo que não se espere que funcionem imediatamente depois de uma emergência, podem ser recuperados em prazos razoáveis e com custos controlados.

Finalmente, cabe declarar que para ter hospitais seguros, o ISH não é suficiente. Mesmo sendo uma ferramenta que permite priorizar, não é uma guia que automaticamente define a intervenção de uma maneira tecnicamente correta, com expedientes técnicos das medidas de mitigação a implementar.

Neste processo é também importante manter o fortalecimento dos preparativos de resposta frente desastres dos serviços de saúde.

3- Melhoramento da segurança estrutural

Nos edifícios, as colunas, vigas, muros, lajes, cimentos e outros, são os elementos estruturais  (ver aspectos estruturais) que formam parte do sistema de suporte da edificação. Tanto a avaliação como o projeto das soluções devem ser feitos por engenheiros estruturais.

A aplicação do ISH, nos aspectos relacionados a segurança estrutural incluindo a análise que se faz nas propriedades geotécnicas do solo, permite diagnosticar a segurança da estrutura física do estabelecimento, a fim de estabelecer se continuará prestando serviços a população em caso de desastres, ou se pode ser potencialmente afetada alterando sua segurança estrutural e comprometendo, portanto, sua capacidade funcional.

Conhecidos os resultados da avaliação estrutural, seja através do emprego do ISH ou o desenvolvimento de estudos de vulnerabilidade, as medidas corretivas podem variar desde custosos processos de reforço estrutural, até simples tratamentos de fissuras ou mesmo estudos especializados. Novamente, o suporte político tem especial importância para garantir os recursos da intervenção estrutural, principalmente o reforço estrutural dos hospitais estratégicos priorizados em um país. Exemplos desta vontade política se apresentaram na Colômbia com a avaliação e reforço obrigatório dos principais hospitais do país; assim como na Costa Rica, onde se reforçaram hospitais importantes do país e vários terromotos tem demonstrado o quanto é oportuno estas ações.

O importante é que se definam medidas de mitigação de acordo com os requisitos de engenharia atuais de cada país, assegurando-se que considerem as características de ocupação da edificação e que as obras exerçam o menor impacto no funcionamento normal do hospital. Neste caso também a coordenação em todos os nível é importante para que as intervenções se cumpram nos prazos determinados, não interfira na prestação dos serviços de saúde e se coordenem os recursos humanos adequadamente.

Existem muitos estudos, metodologias e publicações que demonstram o avanço da América Latina na redução da vulnerabilidade estrutural. A maioria deles tem sido divulgados pelo Centro Regional de Informações sobre Desastres (CRID).

4- Melhoramento da segurança não-estrutural

Tal como temos visto no item 6.3, os elementos não-estruturais, em geral, não promovem perigo para a estabilidade do edifício, mas podem pôr em perigo a vida ou a integridade das pessoas dentro do edifício e são fundamentais para a operação do hospital.

De acordo com os resultados da avaliação, o risco destes elementos se determina levando em conta se estão desprendidos, se têm a possibilidade de queda e de afetar zonas estruturais estratégicas, verificando sua estabilidade física (suportes, ancoras e depósito seguro) e a capacidade das equipes de continuar funcionando durante e depois de um desastre (armazenamento de reservas e válvulas de segurança, conexões alternativas, entre outros).

Nos elementos arquitetônicos verifica-se a vulnerabilidade do revestimento do edifício, incluindo as portas e janelas, a infiltração de água e o impacto de objetos voadores. As condições de segurança das vias de acesso e das vias de circulações internas e externas da instalação de saúde são levadas em conta, em conjunto com os sistemas de iluminação, proteção contra incêndios, entre outros.

Um denominador comum encontrado na avaliação não-estrutural de hospitais demonstra a alta vulnerabilidade das linhas vitais nos hospitais, isto devido em grande parte a debilidade da manutenção preventiva assim como na falta de redundância na provisão de serviços. Insiste-se nisto, pois é frequente encontrar pessoal de manutenção sem formação para esta finalidade, que carece de ferramentas e materiais, não dispõe de orçamento e que desconhece elementos mínimos da gestão de manutenção de hospitais seguros. Se for assumido que este pessoal é o médico dos leitos do hospital, podemos imaginar como se encontram os paciente.

Outra debilidade generalizada é a falta de ancoragem e fixadores para a proteção de imobiliário, equipamento e conteúdos médicos nos países em que há terremotos; e em muitos casos nos quais existem suportes, se tem visto que o pessoal do estabelecimento não faz uso dos mesmos. Este último requer um trabalho complementar de sensibilização e capacitação.

Além disso, tem-se comprovado com freqüência que os sistemas contra incêndios dos hospitais não necessariamente respondem a suas necessidades nem as características das áreas onde se encontram o pessoal que deve manipulá-los; ou que as rotas de evacuação não estão identificadas e, na maioria dos casos, se encontram com obstáculos.

Assim como as medidas corretivas em alguns elementos não estruturais são urgentes, também é certo que demandarão diferente alocação de recursos; alguns já disponíveis (como aqueles que se podem cobrir dentro da manutenção) assim como outros que deverão ser demandados ao órgão competente (por exemplo, a substituição de um caldeirão ou a aquisição de um gerador elétrico). Novamente, aqui o Plano de Intervenção, facilitará a programação de ações e distribuição de responsabilidades.

De acordo com cada uma das descobertas e ameaças presentes, deve-se projetar e implementar as soluções. Existem propostas técnicas para reduzir a vulnerabilidade não-estrutural frente a terremotos, inundações e furacões, entre outras ameaças.

5- Melhoramento da segurança funcional

A capacidade operativa do estabelecimento durante e depois de um desastre se estima também em função da organização técnica e administrativa de seu pessoal para responder a tais situações.

O ISH na avaliação, verifica o nível de organização geral das autoridades do hospital, a implementação de planos e programas, a disponibilidade de recursos, o grau de desenvolvimento e a preparação de seu pessoal, o grau de segurança dos serviços prioritários para seu funcionamento assim como o grau de implementação do plano hospitalar para casos de desastre.

Com freqüência verifica-se que os hospitais não contam com Planos Hospitalares para Desastres atualizados, socializados e que realmente respondam a sua condição de risco, não somente pelas ameaças nas quais se encontram expostas, mas também o nível de vulnerabilidade de suas instalações que o ISH ajuda a identificar. Também se tem constatado que por experiência de eventos anteriores o pessoal sabe o que fazer, mas não dispõe de documentos oficiais que evidenciem a organização da resposta do estabelecimento frente aos desastres, a execução de planos de manutenção das linhas vitais ou a disponibilidade de insumos para atender uma chegada massiva de vitimas.

Por outro lado, não se pode deixar de lado o papel do usuário externo do hospital (pacientes, familiares e visitantes) que necessitam ser sensibilizados a fim de participar de forma pro-ativa na resposta hospitalar e não aumentar a vulnerabilidade do estabelecimento.

Para este fim e para fortalecer a capacidade de resposta do estabelecimento, é fundamental desenvolver programas de capacitação permanente em gestão de risco, o qual possa contribuir para alcançar uma cultura de prevenção, tanto dentro como fora da instalação de saúde.

É certo que a maioria das medidas corretivas no componente funcional não demanda maior investimento econômico, mas sim requerem a participação ativa do pessoal de saúde, que são os atores principais e os promotores da continuidade funcional dos serviços de saúde, o qual demanda tempo e um trabalho sustentado a fim de promover mudanças de atitude favoráveis a implementar a gestão dos riscos em seu lugar de trabalho. O Plano de Intervenção facilita o seguimento destas ações e permite articular com vários atores nesta tarefa.