Cerca de 67% dos estabelecimentos de saúde na América Latina e Caribe estão localizados em áreas de risco de desastres. Em média, um hospital que não funciona deixa umas 200.000 pessoas sem atenção em saúde e a perda dos serviços de urgência durante os desastres diminui consideravelmente a possibilidade de salvar vidas. Como conseqüência, entre o ano de 2000 e 2009 mais de 45 milhões de pessoas nas Américas ficaram sem atenção em saúde durante meses, a as vezes por anos, devido aos danos causados diretamente por um desastre.

Frente a esta situação, em 2004 o Conselho Diretivo da Organização Panamericana de Saude (OPAS) aprovou uma resolução na qual se solicita aos Estados Membros a adotarem uma política nacional de hospitais seguros frente aos desastres no contexto da redução de riscos. Esta chamada do setor saúde das Américas foi levada para a Segunda Conferência Mundial sobre a Redução de Riscos (2005 na cidade de Kobe, Japão) onde foi aprovado o Marco de Ação de Hyogo . Uma das prioridades do Marco de Ação de Hyogo é reduzir os fatores fundamentais de riscos e solicita aos países a investir em medidas simples e muito bem conhecidas para a redução de riscos e vulnerabilidades, aplicando normas relevantes de construção para proteger a infra-estrutura vital, como escolas e hospitais.

O termo “ hospital” se emprega com o propósito de facilitar a identificação de um serviço de saúde concreto, portanto se refere no sentido amplo a todos os estabelecimentos de saúde desde os de menor complexidade como os postos e centros de saúde, até os de referência nacional como os institutos especializados.

Adota-se o conceito integral de segurança, entendendo que é um estabelecimento de saúde que conta com a máxima proteção possível frente a um desastre natural. Sendo assim, a estrutura do estabelecimento de saúde se mantém em pé e sem danos maiores (proteção da vida e dos ocupantes), suas instalações e equipamento continuam operativos (proteção do investimento) e seus serviços assistenciais não são significativamente afetados (proteção da função). Ainda que tudo isso seja alcançado, será necessário que as vias de acesso ao estabelecimento de saúde continuem operativas. Outros serviços básicos ou linhas vitais, como o serviço de água potável, energia elétrica, telecomunicações, entre outros, deveriam também continuar fornecendo serviços ao hospital para garantir seu funcionamento contínuo em plena capacidade, permitindo absorver a demanda adicional de atenção de saúde.

A máxima capacidade instalada de um estabelecimento esta relacionada com a máxima quantidade de serviços que o estabelecimento pode produzir fazendo uso ótimo de número máximo de leitos, pessoal e suprimentos habitualmente disponíveis. Este serviço deverá ser prestado na mesma edificação, ou seja, sem evacuar o estabelecimento de saúde, podendo ampliar a capacidade do hospital através da inclusão de áreas onde normalmente não se presta atenção de saúde, como auditórios, salas de espera, corredores, áreas de estacionamento de veículos, etc.

A proteção da vida dos pacientes, pessoal e visitas no estabelecimento de saúde se cumprem desde o instante em que o evento adverso acontece, e devem continuar nas fases de resposta, reabilitação e reconstrução. Portanto, as primeiras atenções de saúde se realizarão nos ocupantes do estabelecimento para imediatamente depois iniciar a atenção para a demanda dos novos pacientes que estejam feridos ou pessoas que necessitarão de atenção em saúde. O evento ou fenômeno destrutivo que deve ser considerado para os investimentos em proteção e mitigação corresponde a um evento natural que possua magnitude e intensidade capaz de produzir danos nas edificações e serviços, de modo que o projeto, a construção e/ou manutenção não são apropriadas para resistir ao mesmo. Caracterizam-se por serem eventos ou fenômenos extremos, com provável ocorrência a cada 100 anos. Os eventos antropogênicos, como desastres tecnológicos, não são parte desta iniciativa.

1- Requisitos para certificar um estabelecimento de saúde como seguro frente aos desastres

Proteção à vida

Resiste com dano mínimo aos fenômenos destrutivos de grande intensidade na área onde está localizado. Isto significa não só controle de qualidade na construção, mas também seguir normas específicas aos tipos de ameaças existentes, como as de resistência aos terremotos, nos países onde estes ocorrem.

Proteção do investimento

Seu comportamento frente ao evento ou fenômeno destrutivo permite seu uso sem interrupção.

•  Assegurar a adoção de serviços básicos
•  Proteger o equipamento e insumos

Proteção da função

Mantém ou melhora sua produção de serviços como parte da rede de serviços de saúde a que pertence

• O estabelecimento que tem maior capacidade resolutiva na rede de saúde e que está em zona de alto risco, deve ser seguro
•  Organização e planejamento para responder
•  Recursos disponíveis: humanos, insumos, orçamentos, etc.
•  Contar com pessoal treinado

Existem várias iniciativas e experiências de aprovação e/ou aplicação de requisitos mínimos de segurança em estabelecimentos de saúde no Caribe, México, Chile, Colômbia e Peru. Portanto, será necessário analisar e identificar parâmetros de aplicação global para valorar a segurança relativa dos estabelecimentos de saúde de acordo com um padrão multi-ameaças. A estratégia mais apropriada seria a elaboração, difusão e promoção de um documento de referência internacional que determine padrões mínimos de segurança dos estabelecimentos de saúde novos e existentes para serem catalogados como hospitais seguros.

2- Um programa de hospitais seguros frente aos desastres

Almejar ter hospitais seguros requer contar com uma estratégia integral que contemple os delineamentos políticos, legais e técnicos necessários, a fim de que cada uma das instituições e atores correspondentes contribua com esta meta.

O reconhecimento por parte dos planejadores das vantagens sociais, econômicas e políticas que envolvem as instalações de saúde que seguem funcionando em uma situação de desastre, é considerado um elemento fundamental no processo desta iniciativa e na percepção de resultados reais por parte do público.

Neste sentido, além de contar com uma plataforma política, um marco legal de acordo e suporte técnico especifico, recomenda-se desenhar um programa (com ações, prazos e responsabilidades) que facilite o monitoramento dos avanços.

A segurança dos hospitais abarca muito mais que a proteção da vida dos pacientes e o pessoal de saúde, evitar danos à infra-estrutura e aos equipamentos. Implica que as redes de saúde continuem prestando serviços as populações afetadas e que os hospitais possam seguir cumprindo com suas tarefas. Desastres recentes têm confirmado que os hospitais salvam vidas, demonstrando a necessidade de continuarem funcionando imediatamente depois de um desastre.

A experiência na América Latina e Caribe relacionada a mitigação de desastres no setor saúde, nos mostra que é possível ter hospitais seguros ainda que em países com menos recursos econômicos. Os avanços consideráveis na redução da vulnerabilidade no setor saúde dependem agora essencialmente do que fazem outros setores, da participação multidisciplinar e de um compromisso político mais forte.

Os objetivos de um programa nacional de hospitais seguros incluem:

• Desenvolver políticas e regulamentações nacionais de “hospitais seguros frente aos desastres”
• Projeto e construção de 100% dos novos estabelecimentos de saúde com níveis de segurança que garantam seu funcionamento frente um desastre
• Redução da vulnerabilidade nos estabelecimentos de saúde existentes iniciando pelos que são prioritários na rede de saúde ao qual pertencem
• Sistematização e acompanhamento permanente dos resultados da implementação de políticas e regulamentações nacionais e internacionais sobre “hospitais seguros”

3- Estratégias e atividades

a. Acordos políticos nacionais e internacionais

• Envolver o tema nos sistemas nacionais de proteção e defesa civil, fazendo com que vejam que se trata de um desafio multisetorial
• Envolver o tema nos organismos de integração macro e micro regional para desastres
• Apresentar o tema aos ministros e secretários estaduais e municipais de saúde, conselhos de saúde, comissões de saúde no legislativo, diretores de serviços de saúde

É fundamental contar com mecanismos que evidenciem vontade política sobre o tema para sua implementação. Neste sentido, recomenda-se dispor de uma política com plano de trabalho e estratégias precisas e um programa nacional de hospitais seguros que, promovendo a coordenação e participação interinstitucional e intersetorial em todos os níveis, facilite a identificação de ações, garanta a liberação de recursos e realize a avaliação e acompanhamento dos avanços.

b. Promover os resultados da Conferencia Mundial da Redução de Desastres (Marco de Ação de Hyogo)

• Preparar material de divulgação e apresentações onde se divulguem o Marco de Ação de Hyogo
• Promover alternativas práticas de formas como os países podem alançar este desafio

c. Assegurar que todas as etapas do projeto de um novo estabelecimento de saúde, incorpore aspectos de redução da vulnerabilidade

• Identificar os novos investimentos (ampliação, remodelação, etc.) em infra-estrutura de saúde que estão sendo realizados no país, estados e municípios
• Promover a aplicação do guia para o desenho de novos estabelecimentos de saúde
• Preparar guias/modelos de como incorporar o tema nos processos de licitação destas novas obras (termos de referências, documentos bases da convocatória, etc.)

d. Estabelecer mecanismos independentes de controle, auditoria e de supervisão

• Estabelecer um mecanismo de “checkconsulting” independente da obra, qualificado, e que trabalhe em coordenação com a equipe de projeto

e. Gerar instrumentos reguladores que permitam a formalização dos processos

• Preparar modelo de marco legal referencial sobre o tema
• Preparar normas, códigos, procedimentos, manuais, protocolos, e regulamentos que facilitem a implementação destas políticas nos diversos processos relacionados com a infra-estrutura de saúde

Necessita-se de legislação específica para os projetos, construções e operação de estabelecimentos de saúde seguros frente aos desastres, com normas atualizadas, mecanismos de controle e responsabilidades administrativas que garantam seu funcionamento contínuo em situações adversas.

Países nas Américas como Colômbia, Costa Rica, Equador, México, Paraguai e Peru tem estabelecido diretrizes, procedimentos e normas para a implementação do programa de hospitais seguros a nível nacional e sub-nacional. Consulte exemplos de legislación vigente . Argentina, Chile, Colômbia, El Salvador, Peru, entre outros, também contam com um marco legal com mecanismos de controle para garantir a segurança frente aos desastres para a nova infra-estrutura de saúde. Outros países têm estabelecido normas para o desenho, construção e funcionamento de estabelecimentos seguros, como México com seu “Manual para la Acreditación de la Capacidad, Seguridad y Calidad en establecimientos públicos para la prestación de servicios de salud” ou como Perú, com sua “Norma técnica de salud para la acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo”.

Padrões de segurança em processos de acreditação, certificação ou licenciamento de estabelecimentos. Para este fim, a OPAS pôe a disposição dos países uma série de guias técnicos, com critérios de segurança específicos para diferentes ameaças.

f. Fomentar a participação e mobilização de outros setores

Ter hospitais seguros transcende o setor saúde. A responsabilidade de alcançar esta meta deve ser compartilhada pelas instituições nacionais multisetoriais de redução de riscos de desastres, envolvendo outros atores dentro e fora do setor saúde. Além do Plano de Ação de Hospitais Seguros , outros atores estão a envolver outras ações como:

• Plataformas subregionales de coordinação para desastres, tais como CAPRADE (na V Reunião CAPRADE se aprovou o Plan Estratégico Andino de Preparativos y Respuesta del Sector Salud 2005-2010 (ver Anexo 5) ; CEPREDENAC, CDEMA, RESSCAD (na América Central, a XXV Reunião do Setor Saúde da América Central e República Dominicana foi incluído dentro dos acordos, contar com uma estratégia regional sobre hospitais seguros), COMISCA e REMSAA (na XXVI Reunião de Ministros de Saúde da Área Andina se aprovou o Plano Andino de Saúde frente Desastres, onde se incluiu a elaboração de políticas de hospitais seguros nos países ). Na Reunião Sul Americana de Hospitais Seguros (Chile, 2010) se elaborou o Plano de Ação 2010-2015 para a implementação de hospitais seguros nos países Andinos
• Participação de outros setores através de instituições nacionais de gestão de desastres, entidades de planejamento; instituições financeiras; autoridades locais; comunidades, incluindo instituições prestadoras de serviços básicos
• Alianças com organismos especializados e centros de excelência no campo da redução de riscos de desastres (universidades; centros de pesquisas, entre outros)
• Divulgação do tema através de atividades de promoção como a Campanha da Estratégia Internacional da Redução de Desastres, o Dia Mundial da Saúde, exposições fotográficas, preparação de material promocional, apresentação de vídeos, etc
• Mobilização de recursos para o tema, através da preparação de material técnico, execução de projetos DIPECHO ou outros mecanismos de financiamiento.
• Visibilidade ao tema através de publicações em diários, revistas, páginas da web, boletins, material promocional, etc. A OMS/OPAS dedicou o Dia Mundial de Saúde 2009 ao tema “Hospitais seguros em situações de emergências”

g. Incorporar usuários e atores-chave no processo de construção e projetos de estabelecimentos de saúde

• Identificar os atores que decidem uma nova obra (localização, desenho, construção, etc.), os que participam do processo, os investidores, etc. para difundir-lhes o tema
• Difundir o tema em universidades, centros de investigação e colégios profissionais de carreiras afins a construção de edificações e de hospitais
• Apresentar o tema em outros foros, dentro e fora de saúde

h. Dispor, no país, estados e municípios, de material técnico e publicações que lhes permitam implementar o tema.

• Compilar e compartilhar informação técnica existente nos diferentes países: normas para o desenho e construção de edificações, metodologia para estudos de vulnerabilidade, técnicas de reforço de edificações, guias de diagnóstico de edificações, etc
• Desenvolver especificações técnicas, que depois possam chegar a ser uma norma, tanto para elementos estruturais como não-estruturais
• Preparar o material técnico necessário, orientando a um público usuário pré-determinado

i. Intervir na redução da vulnerabilidade nos estabelecimentos de saúde existentes e as redes de saúde

A fim de prestar serviços de saúde às populações afetadas pelos desastres, as redes devem se organizar para manter seu funcionamento, devendo identificar estrategicamente estabelecimentos de saúde que não interrompam seu funcionamento. Assim mesmo, dada a atual vulnerabilidade das instalações de saúde, necessita-se estudar a possibilidade de distribuir os riscos, criando um grupo de estabelecimentos separados espacialmente na área, para que cumpram a função assistencial desejada de forma conjunta. Ao estarem localizados em distintas áreas, terão melhores possibilidades de serem protegidos, e em caso de serem afetados, o dano funcional não será total:

• Inventário de todos os estabelecimentos de saúde do país, estados e municípios
• Diagnóstico de vulnerabilidade dos estabelecimentos de saúde com maior capacidade de resolução
• Diagnóstico funcional das redes de saúde
• Definir critérios de priorização dos estabelecimentos a intervir (intensidade de fenômeno versus nível de proteção)
• Dispor de instrumentos técnicos para o estudo de vulnerabilidade de estabelecimentos de saúde
• Elaborar estudos de vulnerabilidade de diversa complexidade, dependendo do estabelecimento em estudo
• Implementar a redução de vulnerabilidade, principalmente em aspectos não-estruturais e funcionais
• Planos de resposta que facilitem a reorganização das redes de saúde em desastres
• Capacitar o pessoal de saúde em gestão de risco e segurança hospitalar
• Otimizar recursos entre as principais instalações de saúde, tanto do setor público, como do setor privado, incluindo laboratórios, medicamentos e suprimentos

j. Incluir aspectos de redução de vulnerabilidade nos processos de acreditação/certificação de estabelecimentos de saúde que estão sendo realizados nos países

• Incorporar nas instituições correspondentes a possibilidade de incluir a redução de vulnerabilidade nestes processos
• Preparar guias técnicos que possam ser implementadas nestes processos
• Envolver o tema aos serviços de saúde

k. Incluir aspectos de redução de vulnerabilidade nos seguros de estabelecimentos de saúde

• Incluir o tema nos processos de seguros de hospitais que estejam sendo realizados

l. Formação de recursos humanos em temas de redução de vulnerabilidade

• Capacitar sobre o tema o pessoal de saúde dos diferentes niveis, desde tomadores de decisões até os níveis técnicos e operacionais
• Desenvolver capacitação técnica para o pessoal relacionado com a edificação, manutenção, infra-estrutura, etc
• Incentivar este trabalho nos comitês de emergência nacional, estadual, municipal e hospitalar

m. Incentivar aspectos de preparo para uma resposta adequada frente a uma emergência, como parte da redução de vulnerabilidade funcional

• Promover a elaboração e implementação de planos nacionais, estaduais, municipais e hospitalares
• Difundir material sobre sinalização de estabelecimentos
• Socializar os produtos alcançados com os usuários (aproximação do conhecimento técnico para os usuários)

n. Mobilização de recursos

• Convocar a comunidade nacional e/ou internacional

o. Implementar modos que permitam medir o avanço que se tem alcançado

Para um monitoramento eficaz dos avanços nesta estratégia, é necessário estabelecer metas e indicadores. Este processo pode facilitar a disponibilidade de informação para documentar as experiências.

• Definir critérios, requisitos e indicadores que definam valores mínimos para o seguimento e projetar instrumentos de monitoramento e avaliação do avanço do programa de hospitais seguros
• Dispor e aplicar um padrão técnico de referência internacional para países em desenvolvimento que permita avaliar as características de um estabelecimento com as de um hospital seguro
• Compartilhar as melhores práticas assim como os progressos práticos e importantes em escala nacional no caminho a alcançar a meta de hospitais seguros

p. Geração de evidências

• Elaboração de análises custo-efetividade da redução de vulnerabilidade
• Promover protocolos de investigação, definindo temas de interesse
• Motivar a identificação de “Hospitais Símbolo” no país que sirva para promover e incentivar o tema
• Sistematizar as experiências que se vão gerando

q. Cooperação entre países

• Compartilhar experiências exitosas e lições aprendidas

4- Indicadores preliminares Indicadores de desempenho

• Número de hospitais seguros novos versus número total de hospitais construídos
• Número de hospitais seguros existentes versus número total de hospitais identificados como prioritários (por áreas críticas, metros quadrados, leitos, capacidade, etc.)
• Número de hospitais que continuaram funcionando versus número de ameaças de grande intensidade que ocorreram
• Redes de saúde que seguiram prestando serviços logo após um desastre
• Número de hospitais símbolo, que alcançaram a meta

Indicadores de progresso

• Existência de normas e códigos de projetos e construção específicos para estabelecimentos de saúde
• Existência de mecanismos que permitam controle de qualidade (procedimentos, instituições, grupos de especialistas)
• Número de diagnósticos de vulnerabilidade (tanto a estabelecimentos como a redes de saúde) elaborados
• Número de profissionais qualificados/certificados no tema
• Processos de certificação de hospital seguro
• Inventário de estabelecimentos de saúde
• Material técnico preparado, compilado e sistematizado
• Critérios de priorização para estudar e intervir estabelecimentos de saúde: assistencial, importância e capacidade de solução (distâncias, distribuição de pessoal, complexidade, zonas de risco, dados construtivos, população atendida)