O objetivo central das tarefas de reconstrução não é somente reconstruir moradias e a infraestrutura danificada ou afetada pelo desastre, mas também reduzir no futuro a vulnerabilidade das regiões, fazê-las economicamente mais seguras e melhorar a segurança e a qualidade de vida.

1- Reconstrução no contexto do desenvolvimento

O Centro de Investigação sobre a Epidemiologia dos Desastres (CRED), indica que somente em 2010, foram registrados um total de 385 desastres, os quais causaram um total de mais de 297 mil fatalidades, afetaram a mais de 217 milhões de pessoas e causaram um total de US$ 123,9 bilhões em danos. No que diz respeito a Região das Américas, foram registrados um total de 98 desastres, os quais causaram mais 225 mil fatalidades, mais de 13 milhões de pessoas foram afetadas e tiveram um impacto econômico de US$49,188 milhões.

Especificamente para o setor saúde, segundo os dados proporcionados pelos estados membros da OPAS/OMS, 67 por cento dos 18.000 hospitais da região estão localizados em zonas de risco de desastres. No último decênio, cerca de 24 milhões de pessoas nas Américas ficaram sem atenção de saúde durante meses, e às vezes anos, devido aos danos causados diretamente por um desastre.

2- Planejamento da reconstrução no setor saúde

Como foi visto em capítulos anteriores, os efeitos dos desastres são variáveis. Por exemplo, em caso de terremoto, a comunidade pode ser tão afetada que a capacidade de abastecer serviços de saúde fique muito diminuída e por um longo tempo.

Em caso de inundações, o impacto das terras pode afetar processos produtivos afetando a saúde da população, ou danificar severamente o equipamento hospitalar, paralisando o funcionamento dos estabelecimentos de saúde, como se descreveu nas lições aprendidas da inundação da cidade de Santa Fé, Argentina.

Coincidindo com o propósito de que o período de reconstrução constitui uma oportunidade para realizar ajustes tanto estruturais como organizacionais que tendem a reduzir a vulnerabilidade da infraestrutura dos estabelecimentos de saúde, assim como de melhorar a efetividade dos serviços, o processo de reconstrução no setor saúde deve levar em conta aspectos muito importantes no planejamento para a reconstrução, entre eles:

• Análise completa do nível de risco (Ver Módulo 3 do Portal) e vulnerabilidade da área afetada pelo desastre para futuras eventualidades e decisão de reconstruir a infraestrutura danificada no mesmo local ou eleger locais alternativos que ofereçam maior segurança.
• A etapa de reconstrução oferece uma excelente oportunidade para realizar ajustes na rede de serviços e no modelo de atenção a saúde, evitando a construção de estruturas hospitalares muito complexas e com elevado número de camas. O modelo de atenção baseado na atenção primária de saúde, no qual se estimula ter capacidade resolutiva ao primeiro nível de atenção e um adequado desenho da rede hospitalar baseado nos princípios de referência e contra referência, devem ser levados em conta na etapa de reconstrução.
• O conceito e os princípios de “Hospital Seguro” devem ser rigorosamente aplicados na construção de novos estabelecimentos de saúde, a responsabilidade de que as facilidades hospitalares tenham os requisitos de segurança estrutural, não estrutural e organizacional é uma responsabilidade inevitável das autoridades de saúde e do responsável técnico do programa de atenção as emergências e desastres.
• A etapa de reconstrução é também uma oportunidade para fortalecer os processos e atividades de preparo e de mitigação de desastres (Ver módulos 3 e 4 do Portal) no setor saúde. O enfoque de prevenção e redução de risco deve estar permanentemente acompanhando os projetos de reconstrução no setor saúde.
• Apoio à consolidação de um programa nacional/local de preparativos para emergências e desastres.
• Fortalecer a elaboração de normas técnicas para projetos de arquitetura e equipamento ou a atualização das mesmas, considerando os novos desenvolvimentos tecnológicos.
• Elaboração ou atualização dos procedimentos de acreditação incorporando a iniciativa de hospitais seguros frente desastres.

3- Outras prioridades de saúde na etapa de reconstrução

Além da reconstrução dos estabelecimentos de saúde seriamente danificados ou destruídos por um desastre, deve-se priorizar no planejamento da reconstrução do setor saúde outras áreas cujo fortalecimento contribua com uma visão de futuro, com uma melhor preparação e melhor capacidade de resposta do setor frente futuros desastres:

• Fortalecimento do primeiro nível de atenção
• Fornecimento de equipamento básico
• Redes de água e esgoto
• Fortalecimento dos Centros Operativos de Emergência do setor saúde (COE-Saúde)
• Fortalecimento das unidades e programas técnicos
• Atualização de guias, normas e regulamentos.

4- Desafios na etapa de reconstrução

A enorme complexidade política estratégica e financeira, e os tempos de execução das obras de reconstrução são sérios desafios para o setor saúde entre eles:

• Um dos enormes desafios que confronta o setor saúde na etapa de reconstrução é a disponibilidade de recursos financeiros. Os escassos recursos que geralmente dispõe um país afetado são esgotados na resposta durante o período de emergência.
• A saúde tem que competir com outras prioridades, as autoridades de governo priorizam sua atenção aos setores estratégicos e produtivos.
• As instituições de assistência humanitária não são tão dispostas a proporcionar ajuda para a reconstrução posto que a prioridade dentro de seus mandatos é aquela destinada a salvar vidas ou a atenção da emergência imediata.
• As agencias multilaterais de financiamento como o Banco Mundial, o Banco Interamericano de Desenvolvimento, e outras, requerem planos bem elaborados e suas preferências geralmente estão orientadas a projetos de investimentos em setores produtivos, e de qualquer maneira a disponibilidade de recursos não é imediata.
• Os projetos de reconstrução no setor saúde não necessariamente seguem a lógica ou a racionalidade da oportunidade para melhorar o modelo de atenção, muitas vezes prevalece a decisão política de reconstrução de estabelecimentos danificados ou construção de novos hospitais, por serem mais visíveis e de crédito político.
• A frequente instabilidade das autoridades ao nível de decisão, afetam o planejamento ou implementação dos planos de reconstrução em longo prazo.
• A população da comunidade afetada geralmente tem pouca ou nenhuma participação nos processos de planejamento para a reconstrução.
• As decisões sobre o tamanho e a complexidade dos estabelecimentos de saúde a serem construídos são muitas vezes pouco estudadas, com uma influência importante de grupos de interesse ou de associações comunitárias entre outras.
• A aplicação das normas e padrões de construção requer processos restritos de supervisão e a direção de equipes técnicas multidisciplinares, lamentavelmente a dificuldade das tarefas de reconstrução predispõem ao desvio desta importante tarefa.
• Manter os grupos de trabalho de campo para assegurar processos sustentáveis de vigilância.
• O manejo de projetos de reconstrução em saúde exige contar com pessoal profissional de ampla experiência e conhecimento do sistema de saúde do país afetado, a improvisação na seleção de recursos humanos tanto para a direção de um projeto como para as áreas técnicas pode ocasionar erros nos processos de gestão e nos resultados.
• Manejar corretamente as expectativas do resultado da reabilitação: “Building Back Smarter” vs “Building Back Better”.

5- Componentes de um plano de reconstrução

A etapa de reconstrução pós-desastre constitui um desafio complexo que requer um cuidadoso planejamento de caráter intersetorial e multidisciplinar. Os componentes essenciais que devem ser considerados nesta etapa são:

5.1- Avaliação de Danos e Perdas para estimar o Impacto Socioeconômico do Desastre (DaLA) e Avaliação de Necessidades Pós Desastre (PDNA).

A avaliação do impacto do desastre é um componente vital para ter um enfoque claro sobre os danos e perdas, seu impacto sobre a economia, o impacto sobre a sociedade, a valoração dos danos de infraestrutura, sua repercussão sobre o tecido social e finalmente, seu impacto sobre o desenvolvimento.

A Comissão Econômica para América Latina e o Caribe (CEPAL) desenvolveu uma metodologia para avaliar o impacto socioeconômico e ambiental de desastres (DaLA). Em uma primeira instância, esta metodologia concentrava-se somente em fenômenos naturais, expandindo agora sua utilidade em desastres de índole sanitária. Sua aplicação há mais de 38 anos em mais de 45 eventos vem demonstrando repetidamente o vínculo entre desastres e desenvolvimento. 

Esta avaliação de danos e perdas serve como uma ferramenta de planejamento para a reconstrução, já que uma vez estimado o impacto do desastre nos setores sociais, produtivos, infraestrutura de serviços básicos, efeitos macroeconômicos entre outros, oferece a oportunidade de estabelecer, de uma forma realista, as necessidades derivadas.

Para o setor saúde, a metodologia de avaliação de danos e perdas caracteriza de maneira integral os danos (infraestrutura e equipamento), as perdas (fluxos econômicos do setor), assim como o impacto negativo dos danos do setor sobre a macroeconomia, oferecendo assim, uma visão global do impacto no setor.

A Organização das Nações Unidas (ONU), conjuntamente com o Banco Mundial (BM) e a Comissão Européia (CE) firmaram um acordo tripartite para desenvolver uma metodologia (PDNA/RF) que compreendia duas perspectivas de (i) avaliação dos danos físicos e as perdas econômicas - baseada na metodologia desenvolvida pela CEPAL - e (ii) a identificação de necessidades de recuperação do desenvolvimento humano - baseada em metodologias inter-setoriais e de índole transversal. Estas perspectivas são integradas em um só processo de avaliação, o qual ajuda a identificar e priorizar as opções de recuperação precoce e reconstrução em um “Marco de Recuperação”, resultado chave do PDNA (PDNA Fast Facts).

Esta avaliação é liderada pelo governo afetado e apoiada pela comunidade internacional no aspecto técnico e financeiro, e busca criar bases verossímeis e coordenadas para o planejamento da reabilitação física e social e a reconstrução do país afetado; proporcionando a todos os atores um enfoque multissetorial.

Este enfoque multissetorial permite às autoridades nacionais, às agencias especializadas e aos governos doadores ter um marco comum de entendimento e coordenação que facilita os trabalhos de recuperação pós-desastre, de uma maneira mais coerente e ordenada, desde o processo de planejamento até o logro de resultados no campo social econômico e institucional e em períodos de tempo estabelecidos no plano de recuperação.

O PDNA foi pela primeira vez aplicada no Haiti depois do terremoto, seguido pela Guatemala, depois que da passagem da tempestade tropical Agatha.

PDNA vinculando a resposta à emergência com a reconstrução em longo prazo e o desenvolvimento

O processo de aplicação deste instrumento abarca fundamentalmente os seguintes aspectos:

• Estabelecimento de uma linha de base que inclua políticas de longo prazo sobre desenvolvimento humano e objetivos para a redução de riscos.
• Determinar o impacto do desastre.
• Identificar as necessidades para a recuperação, classificar e avaliar danos e perdas.
• Priorização das necessidades, análises das opções de resposta.
• Um marco de referência para a recuperação.

Além disso, a guia do PDNA pede que cada setor desenvolva metodologias, as quais sistematizadas concentram a informação seguinte concernente a estratégia de recuperação:

Considerações de recuperação:

• Descrição das dependências com outros setores e os vínculos estabelecidos e requeridos para a entrega exitosa e bem coordenada dos resultados das intervenções de recuperação;
• Grupos socioeconômicos;
• Recuperação focada em uma área especifica;
• Fatores temporais,
• Os temas transversais no setor e a forma que foram abordados para a entrega dos resultados e intervenções de recuperação.

Resultados do setor, estratégia de recuperação, resultados e indicadores de monitoramento/avaliação e metas propostas:

• Declaração sobre os resultados de recuperação desenhados ao longo prazo para o setor;
• Descrição da estratégia de recuperação a curto e longo prazo derivados da “Declaração Final da recuperação”;
• Opções de resposta priorizada com resultados e indicadores de monitoramento / avaliação, objetivos e mecanismos para:

- A recuperação precoce incluindo as medidas para reduzir o risco futuro

- Recuperação ao longo prazo que inclui medidas para reduzir o risco futuro;

• Principais hipóteses da estratégia proposta e os resultados de recuperação;
• Benchmarks chaves para a estratégia de monitoramento proposta e os resultados.

5.2- Políticas sobre recuperação

Dentro do espírito de que o processo de recuperação do país deve ser focado no contexto de oportunidades para o desenvolvimento, as políticas de recuperação/reconstrução devem ser integrais, estar orientadas para criar comunidades mais seguras, mediante a aplicação inteligente de medidas custo efetivas de redução de riscos, ordenamento territorial sobre uso de solos, políticas orientadas para recuperar a economia local, incorporação do setor público e privado, e incorporação das populações afetadas no desenho e planos para a reconstrução e desenvolvimento de capacidades nas populações vulneráveis. No setor saúde as políticas devem incorporar a redução de riscos nos estabelecimentos de saúde e o fortalecimento dos preparativos.

5.3- Plano e objetivos estratégicos

A formulação do plano estratégico para a recuperação marca as diretrizes a serem seguidas pelos organismos ou instituições responsáveis pela recuperação pós-desastre a curto e médio prazo, definindo os planos específicos, programas e projetos. No caso do Haiti contempla a proposta de reestruturação territorial, econômica, social e institucional do país. Planos estratégicos para a reconstrução em geral levam em conta as variáveis tanto sociais como econômicas e o que se espera é que gerem mudanças positivas com base em uma formulação clara de visão, missão e objetivos perseguidos e dos resultados esperados.

O plano estratégico deve especificar a agenda de trabalho e os objetivos almejados tanto para a fase de recuperação precoce como para a reconstrução no marco do plano de desenvolvimento. Os objetivos estratégicos determinam as realizações que se pretende alcançar em um prazo determinado. É importante reconhecer a oportunidade que o desastre oferece ao país afetado, em especial ao setor saúde. Se no sistema de saúde existiam distorções e iniqüidades antes do desastre, a fase de recuperação pode oferecer a possibilidade de estabelecer terreno para melhoras. Estas oportunidades devem ser aproveitadas.

É importante levar em conta as seguintes estratégias de intervenção na formulação do plano de recuperação:

• Restabelecimento seguro da infraestrutura básica.
• Fortalecimento institucional.
• Enfoque em longo prazo.
• Promover - e capacitar - liderança nacional.
• Trabalhar com novos parceiros e fortalecer a capacidade dos parceiros locais e da sociedade civil.
• Promover uma agenda de reforma e mudança local.
• Garantir um adequado ajuste de fases.
• Assegurar a coordenação com outros setores.
• Alinhar as atividades apoiadas por doadores, com a política, estratégias e sistemas do governo.

Considerando as etapas de reabilitação precoce e reconstrução, as estratégias de intervenção devem se concretizar desenvolvendo programas e subprogramas específicos em uma área ou atividade onde sua execução possa garantir mudanças concretas. Durante o “Programa de Recuperação Nacional”, o setor saúde deve possuir um enfoque global do impacto do desastre, para assim poder valorar corretamente projetos em outros setores e sua possível repercussão ao setor.

5.4- Fontes de financiamento

O financiamento do processo de recuperação demanda um gasto extraordinário que freqüentemente não pode ser absorvido somente com os recursos próprios do estado, se requer unir esforços de diferentes fontes tanto internas como internacionais tais como: disponibilidade de recursos de fundos nacionais destinados a emergências ou catástrofes Reprogramação dos orçamentos setoriais; criação de novos impostos; assistência humanitária internacional (Doações); créditos externos de agencias ou instituições de financiamento tais como o Banco Mundial, o Banco Interamericano de Desenvolvimento e outros.

5.5- Monitoramento e avaliação

As ações de monitoramento permitem obter informação sobre as diferentes etapas do projeto, a informação coletada e sua análise contribuem em controlar as atividades do plano de ação e do plano operativo e introduzir as correções necessárias na gestão do projeto. A avaliação permite analisar as realizações obtidas em função dos objetivos propostos no plano de recuperação, extrair experiências e lições importantes.

6- Participação dos Ministérios de Saúde

6.1- Organização do Ministério de Saúde e incorporação no processo PDNA e nos processos de planejamento para a reconstrução

Os Ministérios de Saúde dos países afetados por um desastre devem participar desde o inicio e muito ativamente nos comitês ou conselhos nacionais para a reconstrução, fundamentando solidamente suas necessidades baseadas em seu diagnóstico de danos, perdas e o enfoque estratégico que as autoridades de saúde querem impulsionar para recuperar e melhorar a infraestrutura física, os equipamentos e o funcionamento dos serviços afetados pelo desastre.

Para isso é fundamental que, além de que o PDNA seja solicitado oficialmente pelo governo afetado à comunidade internacional, este seja levado a cabo de maneira muito meticulosa; envolvendo desde o início todos os atores nacionais, locais e comunidades afetadas no processo. Desta maneira, se assegurará que as instancias de decisão ao mais alto nível levem em conta as necessidades dos setores afetados.

No setor saúde, os Ministérios de Saúde, terão o apoio técnico do grupo de agências do sistema das Nações Unidas e outras ONGs e mecanismos internacionais.

Estes organismos que se encontram organizados em grupo sob a liderança da OMS em caso de resposta a uma emergência (Cluster Saúde - Ver Módulo 7), oferecem apoio técnico ministrando informação atualizada sobre as necessidades para o período de recuperação e sugerindo estratégias comumente acordadas entre eles - sempre em coordenação com as autoridades locais e nacionais.

Para o máximo aproveitamento e participação efetiva nos comitês e planos de reconstrução, os Ministérios de Saúde devem estar organizados e dispor de informação relacionada com:

• Sistema de Saúde que as autoridades desejam impulsionar no processo de recuperação, particularmente no setor público.
• Modelo de atenção. Por exemplo, impulsionar o modelo de atenção primária de saúde poderia diminuir os custos de atenção hospitalar com base em programas de atenção a saúde custo-benefício.
• Prioridades relacionadas com a reabilitação/reconstrução dos estabelecimentos de saúde.
• Normativa atualizada sobre construção e funcionamento.
• Necessidades de equipamento médico e hospitalar.
• Necessidades em matéria de recursos humanos.
• Necessidades financeiras para o funcionamento sustentável do sistema que se deseje impulsionar.

Tendo como referência o PDNA realizado no Haiti para o setor saúde, a assistência humanitária durante a emergência só cobriu uma pequena parte das necessidades. O processo de recuperação terá que encarar a reconstrução de 30 dos 40 hospitais existentes nas três regiões afetadas pelo sismo assim como outras 8 nas capitais dos departamentos, incluindo Porto Príncipe. Além disso, a reconstrução implica também na formação de recursos humanos, dotação de equipamento, medicamentos e suprimentos médicos, estimando-se um orçamento de 380 milhões de dólares para um período de 18 meses.

No caso do terremoto do Chile, de março de 2010, segundo o informe apresentado pelo Ministro da Fazenda ao Congresso, o custo total estimado do processo de reconstrução alcança a cifra total de 24.741 milhões de dólares, dos quais 2.720 milhões de dólares correspondem ao custo da reconstrução do setor saúde.

6.2- Unidade executora de projetos

Os projetos de reconstrução, por sua natureza e limites de tempo, requerem dedicação exclusiva para não serem afetados pelos processos de mudança aos quais geralmente está exposto o setor público.

Sob a direção do gerente do projeto, as atividades principais a serem desenvolvidas pelas unidades executoras podem ser resumidas da seguinte forma:

• Atividades de planejamento, organização, administração e controle da execução de processos e obtenção de resultados.
• Assessoramento e acompanhamento técnico a nível nacional, regional e local nas ações de recuperação pós-emergência.
• Elaboração de documentos e informes de seguimento e monitoramento de processos e desenvolvimento das atividades programadas.
• Desenvolvimento de ações administrativas para apoiar a obtenção dos resultados esperados segundo o desenho dos projetos.
• Monitoramento dos processos.
• Sistematização de experiências e resguardo da documentação do projeto.
• Gabinete de controle / Auditoria técnica independente.
• Processos de licitação internacional para projetos.
• Manutenção da infraestrutura e pessoal.